• Załącznik nr 2

          do Procedury zapewnienia bezpieczeństwa

          w Szkole Podstawowej im. gen. Józefa Bema w Bemowie Piskim

          w związku z wystąpieniem COVID-19

           

          DOBROWOLNA KWALIFIKACYJNA ANKIETA EPIDEMIOLOGICZNA

           

          IMIĘ  I NAZWISKO DZIECKA

           

          NUMER TELEFONU DO NATYCHMIASTOWEGO KONTAKTU

           

           

          1. Czy Pani/Pana dziecko lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną) lub izolacją domową? 
          • Tak
          • Nie

           

          1. Czy obecnie występują u Pani/Pana dziecka objawy infekcji? (gorączka, kaszel, katar, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?
          • Tak
          • Nie

           

          1.  Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników ?
          • Tak
          • Nie

           

           

          Wersja do wydruku

          DOBROWOLNA_KARTA_INFORMACJI_O_STANIE_ZDROWIA_zal._nr_2.pdf

    • Kontakty

      • Szkoła Podstawowa im. gen. Józefa Bema w Bemowie Piskim
      • sp.bemowopiskie@wp.pl
      • sp.bemowopiskie@wp.pl
      • Anita Kucharska-Bigielis
      • 87 423 78 95
      • ul. Generała Bema 1A, Bemowo Piskie 12-230 Biała Piska
        Poland
      • Piotr Małgorzata
        tel. 518 742 892 ( od 7.00 - 14.00 )

  • Galeria zdjęć

      brak danych